Slovarček
DNDD – Donation after Neurologic Determination of Death
Gre za novejši opisni izraz, ki se uporablja v nekaterih mednarodnih strokovnih okoljih. Na slovenski strani ga je smiselno pojasniti v slovarčku, ni pa priporočljivo, da postane glavni izraz za uporabnike.
DBD – Donation after Brain Death
oziroma darovanje po možganski smrti. Za slovensko strokovno stran je priporočljiv opisni naslov:
DBD – darovanje organov in tkiv po ugotovitvi možganske smrti
1. Pomen ugotavljanja smrti po nevroloških kriterijih in definicija
1.1. Pomen
Ugotavljanje smrti po nevroloških kriterijih je natančno opredeljen medicinski in pravni postopek. Ugotovljena možganska smrt pomeni smrt osebe in predstavlja jasno prelomnico v nadaljnji obravnavi bolnika.
1.2. Definicija
Možganska smrt je dokončno in nepovratno prenehanje delovanja celotnih možganov (možganskega debla in možganskih hemisfer) pri osebi, ki se ji ob umetnem dihanju vzdržuje delovanje srca in krvnih obtočil. Ugotovljena možganska smrt pomeni smrt osebe.
2. Kdo lahko ugotavlja smrt po nevroloških kriterijih?
Klinični pregled za opravi komisija, ki jo sestavljata neodvisno drug od drugega dva zdravnika:
- zdravnik specialist anesteziolog ali zdravnik specialist internist ali zdravnik specialist pediater, ki dela na področju intenzivne medicine in je izkušen v zdravljenju bolnikov s hudimi poškodbami možganov ter
- zdravnik specialist nevrolog ali zdravnik specialist nevrokirurg ali zdravnik specialist z izkušnjami na področju intenzivne medicine in zdravljenja hudih poškodb možganov,
Dopolnilno instrumentalno preiskavo opravi za to usposobljen zdravnik.
Člani komisije za ugotavljanje smrti ne smejo biti zdravniki, ki bodo sodelovali pri odvzemu ali presaditvi ali so kakorkoli zainteresirani za presaditev ali z njo povezani.
3. Kdaj se lahko začne postopek ugotavljanja smrti po nevroloških kriterijih
Postopek ugotavljanja možganske smrti se lahko začne pri osebi, ki ima znan vzrok okvare možganov in klinično sliko apnoične neodzivne kome(i) (stanje globoke nezavesti, ko oseba ne kaže spontanih dihalnih gibov in ima ugasle reflekse možganskega debla). Lahko pa ima izvabljive hrbtenjačne reflekse in hemodinamične reflekse (pospešitev pulza in povečanje krvnega tlaka) na bolečinske dražljaje ali ob hipoksiji oziroma hiperkapnji (pri testu apneje ali ob izklopu respiratorja).
V teh primerih je treba počakati, da vzroki kome minejo oziroma jih je treba aktivno odpravljati.
Če kljub vsem ukrepom to ni mogoče in je upravičen sum ireverzibilne okvare možganov, se lahko začne postopek, pri čemer je v tem primeru potreben dokaz zaustavitve znotrajlobanjskega obtoka krvi.
Posebne klinične okoliščine
Pri otrocih, bolnikih na ECMO ter v drugih primerih, ko kliničnega pregleda ali testa apneje ni mogoče zanesljivo izvesti v celoti, je treba postopek prilagoditi klinični situaciji in veljavnim merilom ter ustrezno izbrati dopolnilno instrumentalno preiskavo.
4. Kako poteka postopek ugotavljanja smrti po nevroloških kriterijih
4.1. Klinični pregled
Možganska smrt se ugotavlja z dvema zaporednima kliničnima pregledoma, ki pokažeta ugaslost vseh preiskanih možganskih funkcij.
1. Odzivnost/koma
Prisotna je koma brez spontanih dihalnih gibov.
2. Motorični odziv
Ni decerebracijske rigidnosti ( ekstenzijske drže zgornjih in spodnjih udov z ekstenzijskimi krči na bolečinsko draženje v področju trigeminusa) ali dekortikacijske drže (fleksije zgornjih in ekstenzije spodnjih udov z ugotovljenim hipertonusom ustreznih mišic). Ni epileptičnih napadov. ! Izvabljivost hrbtenjačnih refleksov ne izključuje diagnoze možganske smrti.
3. Zenični refleks
Zenici sta hromi (neodzivni tudi na močno osvetlitev), srednje ali skrajno široki (izključiti je treba vpliv morebitnega midriatičnega zdravila).
Če zaradi poškodbe oči ali prej obstoječih nevroloških okvar ni mogoče opraviti preiskave zeničnih reakcij in kornealnega refleksa ali ta ni smiselna, je za ugotovitev možganske smrti po tem pravilniku obvezen dokaz zaustavitve znotrajlobanjskega obtoka krvi.
10. Test apneje
Pri testu apneje ni dihalnih gibov. ! Test apneje se ne opravi pri prvem, ampak šele ob koncu drugega kliničnega pregleda, potem ko so bili pri prvem in drugem pregledu izpolnjeni vsi ostali kriteriji za diagnozo možganske smrti.
Protokoli za ugotavljanje MS
Za izvajanje postopkov za ugotavljanje MS uporabljamo, odvisno od klinične situacije in načina zdravljenja bolnika, tri različne protokole: A, B in C.
Slovarček
Primarna okvara možganov
Hude mehanske poškodbe glave, znotrajlobanjske krvavitve, ishemični infarkt možganov, maligni znotrajlobanjski tumorji, akutni hipertenzivni hidrocefalus.
Sekundarna okvara možganov
Hipoksična ali ishemična prizadetost možganov, predvsem po zaustavitvi srca ali daljšem cirkulacijskem šoku
Protokol A
Postopek ugotavljanja možganske smrti, kadar je na voljo EEG
Poudarek
Slovenija-transplant skrbi za stalno pripravljenost 24/7 ekipe nevrofiziologov z asistenti, ki so na voljo za opravljanje EEG preiskave po Sloveniji. Preiskavo organizira centralni transplantacijski koordinator iz Slovenija-transplanta, ki je na voljo 24/7.
Protokol B
Postopek ugotavljanja možganske smrti, kadar je na voljo dokaz zaustavitve znotrajlobanjskega obtoka
6. Po potrjeni smrti
Po ugotovitvi možganske smrti je dopustno nadaljevati medicinske postopke v primeru, da je umrli primeren darovalec organov za presaditev. V kolikor se svojci ne strinjajo z darovanjem organov ali so prisotne absolutne medicinske kontraindikacije za darovanje mora zdravnik ustaviti vse nadaljnje terapevtske postopke.
Dokumenti za prenos in hitre povezave
- Pravilnik o medicinskih merilih, načinu in postopku ugotavljanja možganske smrti ter sestavi komisije
Veljavno besedilo predpisa na PISRS. - Zapisnik o ugotavljanju možganske smrti
Obrazec za izpolnjevanje in dokumentiranje postopka. Predlagan neposreden prenos PDF/Word. - Protokol A
Shema postopka – neposreden prenos. - Protokol B
Shema postopka – neposreden prenos.
Reference
- Pravilnik o medicinskih merilih, načinu in postopku ugotavljanja možganske smrti ter sestavi komisije za ugotavljanje možganske smrti (Uradni list RS, št. 70/01 in 56/15 – ZPPDČT).
- Slovenija-transplant: Donorski program – Postopki za izvajanje v donorskih bolnišnicah (2018), poglavje Ugotavljanje možganske smrti in priloge 3–4.
Vsebino je strokovno pregledal
Janez Novak, dr. med., specialist nevrologije.
